sondaggio

sondaggio *hai avuto complicanze dopo un intervento di simpaticectomia in ETS?*

Compila il form e segnalaci le complicanze che hai avuto. Le informazioni che vorrai fornire sono molto importanti per comprendere la reale incidenza delle complicanze e in particolare dell'ulcera gastrica e duodenale dopo un intervento di ETS. Le informazioni saranno considerate come estremamente riservate e non verranno divulgate se non in forma statistica e aggregata.

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dati personali

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CAP

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telefono

cellulare

età attuale

sesso F
M

situazione preoperatoria

zona	destra	sinistra
Mani	1d	1s
Ascelle	2d	2s
Tronco	3d	3s
Piedi	4d	4s
Inguine	5d	5s
Volto	6d	6s

a quali zone del corpo soffrivi di iperidrosi prima dell'intervento?

indica in una scala da 1 a 5 la gravità dell'iperidrosi prima dell'intervento?

1 2 3 4 5

terapie prima dell'intervento di simpaticectomia

quali trattamenti hai eseguito prima dell'intervento di simpaticectomia?

creme
farmaci
iontoforesi
psicoterapia
tossina botulinica

intervento

a che età hai subito l'intervento di simpaticectomia?

l'intervento è stato praticato a cielo aperto o in ETS?

aperto
ETS

l'intervento è stato praticato da un solo lato o da entrambi?

un solo lato
entrambi

in che anno è stato praticato l'intervento?

quali complicanze hai avuto?
puoi indicare anche più di una complicanza
se vuoi puoi indicare la gravità in una scala crescente da 1 a 5

secchezza eccessiva della pelle?

si no

dolore postoperatorio?

assente
1 2 3 4 5

dolore a distanza di settimane/mesi?

assente
1 2 3 4 5

pneumotorace

si no

sanguinamento

si no

sudorazione (iperidrosi) di compenso?

assente
1 2 3 4 5

dove è comparsa la sudorazione compensatoria?

assente
arti superiori
arti inferiori
tronco
volto

iperidrosi fantasma - iperidrosi facciale stimolata da cibi sapidi - iperidrosi palmare recidiva, al tronco (ascellare, intermammaria), plantare?

si no

sindrome di Claude-Bernard-Horner?

si no

soffrivi di ulcera prima dell'intervento?

si no

hai avuto problemi di ulcera gastrica o duodenale e/o gastrite dopo l'intervento?

si no

se hai avuto problemi di ulcera quali complicanze?

perforazione? si no
sanguinamento? si no
dolore refrattario? si no

che terapia hai praticato?

chirurgica
medica

hai praticato una gastroscopia

si no

sei risultato positivo all'Helicobacter Pylory?

si no

hai avuto anomalie del ritmo cardiaco?

si no

hai avuto problemi di regolazione della pressione?

si no

hai avuto altre complicanze?

si no

quali altre complicanze hai avuto:

complicanze o commenti che desideri segnalare:

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