Iperidrosi degli arti superiori e inferiori
Test di autovalutazione dell'iperidrosi
il logo del sito: l'iperidrosi è la rugiada che umetta le tenere foglie
Nome e Cognome _________________ _________________
Data di nascita ___/___/___ Cartella n░ _____/_______
 
   
zona
destra
sinistra
 
Mani
1d
1s
Ascelle
2d
2s
Tronco
3d
3s
Piedi
4d
4s
Inguine
5d
5s
Volto
6d
6s
   
Indicare con un punteggio da 1 a 4 la gravitÓ dei sintomi riferendosi alla mappa sovrastante e ai codici delle zone indicate accanto
punteggio
gravitÓ della malattia
1
sopportabile, ma fastidioso
2
molto fastidioso
3
socialmente invalidante
4
invalidante con danni trofici alla cute e agli annessi cutanei
   
Pre-operatorio
zona
 
punteggio
 
punteggio
Mani
1d
 
1s
 
Ascelle
2d
 
2s
 
Tronco
3d
 
3s
 
Piedi
4d
 
4s
 
Inguine
5d
 
5s
 
Volto
6d
 
6s
 
   
Data intervento ___/___/___
Data rimozione drenaggio toracico D___/___/___ S___/___/___
Punteggio dolore: immediato ____ a 24 h ____ a 48 h ____ a 72 h ____
Terapia analgesica: immediata ____ a 24 h ____ a 48 h ____ a 72 h ____
Data dimissione ___/___/___
Note ___________________________________________________________
 
   
indicare con un punteggio da 1 a 4 l'intensitÓ del dolore e la necessitÓ di una terapia analgesica
punteggio
intensitÓ dolore analgesici
1
assente non necessari
2
modesto FANS fino a 2 somministrazioni
3
forte FANS oltre 2 somministrazioni
4
molto forte  analgesici maggiori
   
Indicare con un punteggio da 1 a 4 il risultato dell'intervento riferendosi alla mappa sovrastante e ai codici delle zone indicate accanto 
punteggio
risultato dell'intervento
1
buono 
2
discreto 
3
modesto 
4
scadente 
   
Post-operatorio immediato Post-operatorio 3 mesi
zona  
punteggio
 
punteggio
 
punteggio
 
punteggio
Mani
1d
 
1s
 
1d
 
1s
 
Ascelle
2d
 
2s
 
2d
 
2s
 
Tronco
3d
 
3s
 
3d
 
3s
 
Piedi
4d
 
4s
 
4d
 
4s
 
Inguine
5d
 
5s
 
5d
 
5s
 
Volto
6d
 
6s
 
6d
 
6s
 
   
Post-operatorio 6 mesi Post-operatorio 12 mesi
zona  
punteggio
 
punteggio
 
punteggio
 
punteggio
Mani
1d
 
1s
 
1d
 
1s
 
Ascelle
2d
 
2s
 
2d
 
2s
 
Tronco
3d
 
3s
 
3d
 
3s
 
Piedi
4d
 
4s
 
4d
 
4s
 
Inguine
5d
 
5s
 
5d
 
5s
 
Volto
6d
 
6s
 
6d
 
6s
 
   
Disturbi oculari
Sindrome di Claude Bernard Horner (miosi, riduzione rima palpebrale, enoftalmo), parestesie agli arti superiori o al torace
Data comparsa ___/___/___ gravitÓ iniziale ________________________________
Data remissione ___/___/___ gravitÓ residua _______________________________
Data remissione ___/___/___ gravitÓ residua _______________________________
   
alla pagina delle indicazioni alla simpaticectomia
   
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