La terapia chirurgica
per via videotoracoscopica (ETS)
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  CASISTICA PERSONALE 5
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NOTE DI TECNICA CHIRURGICA IN TORACOSCOPIA
con intubazione tracheale separata per i due polmoni
Con la tecnica toracoscopica si entra a diretto contatto della catena simpatica toracica mediante l’introduzione di due, tre o quattro trocars della grandezza di 5 mm e 10 mm nella regione laterale del torace. Il paziente è in posizione semiseduta o in decubito laterale con esposizione ampia della parete laterale del torace e dell’ascella del lato che si sottopone all’intervento. Gli interventi, che sono sempre bilaterali nella nostra casistica, richiedono alla fine dell’intervento da un lato di riposizionare il paziente per l’intervento dal lato opposto.
Schema 1
La disposizione del paziente sul letto operatorio.
 
 
Schema 2 e 3
Schema della disposizione degli accessi al cavo pleurico con 4 port disposti a rombo (diamante) - port da 10 mm per l'ottica (trocar n° 1), - port da 10 mm per il fan retractor (trocar n° 2), - port da 5 mm per il crochet/dissettore (trocar n° 3), - port supplementare da 5/10 mm per altri strumenti (trocar n° 4). E’ rappresentata la disposizione per il lato destro e per quello sinistro.
 
Schema 4
Schema della disposizione degli accessi al cavo pleurico, nel caso si faccia ricorso a 3 accessi, per l’ottica (trocar n° 1), e gli strumenti operatori (trocar n° 2 e 3). Il trocar n° 1 viene inserito al 5° spazio intercostale sulla ascellare media, mentre il n° 2 e il n° 3 sul 4° spazio rispettivamente sulla ascellare anteriore e posteriore. Questa è la disposizione che utilizziamo abitualmente.
 
Schema 5
Una volta all’interno della cavità pleurica, la pleura al di sopra della catena gangliare viene aperta, con il tagliente collegato all’elettrobisturi, per una lunghezza corrispondente al tratto di catena gangliare che si desidera asportare. In media la breccia è di circa 3-4 cm.
 
Schema 6
Con una pinza da presa di afferra la pleura e si crea una finestra attraverso la quale dissecare il tratto di catena da asportare.
     
La catena del simpatico, che decorre sulla testa delle coste in corrispondenza delle articolazioni costo-vertebrali, è visibile attraverso il foglietto della pleura parietale nei soggetti non obesi e in assenza di ispessimenti pleurici o aderenze tra pleura parietale e viscerale. In caso di difficoltà il capitello costale costituisce il punto di repere per la ricerca della catena simpatica dopo aver aperto la pleura al di sopra di esso.
I gangli simpatici di forma grossolanamente triangolare sono situati nello spazio fra le coste mentre il tronco simpatico decorre sul corpo costale solitamente ben visibile ed anche ben palpabile attraverso la pleura.
Dal ganglio simpatico emergono, ben visibili, i rami grigi specie se si esercita una trazione sul ganglio dopo averlo liberato dalla pleura e dalle altre sue connessioni.
Il più importante dei rami grigi si unisce al nervo intercostale più vicino. Tutti i rami comunicanti grigi vengono sezionati per la asportazione del ganglio dal quale si dipartono.
I nervi intercostali decorrono in un piano più profondo rispetto alla catena simpatica toracica e ciò facilita l’asportazione del simpatico (tronco nervoso e gangli), dopo la resezione dei rami comunicanti grigi.
Nell’iperidrosi delle mani e del cavo ascellare l’asportazione del 2° e del 3° ganglio toracico insieme al tronco nervoso intermedio (sottostellectomia) e la sezione dei rami grigi sono solitamente sufficienti a risolvere la malattia e non provocano la sindrome di Claude Bernard-Horner che si verifica sempre nelle lesioni o asportazione del ganglio stellato.
Una volta penetrati nel cavo pleurico l’intervento di simpaticectomia può essere praticato attraverso una finestra pleurica, di circa 3 cm di lunghezza, creata con l’elettrobisturi.
E’ stato anche descritto un intervento, analogo per risultati, e praticabile con procedimento toracoscopico, mirato alla sezione dei nervi intercostali corrispondenti al 2° e 3° ganglio simpatico, alla sezione dei rami comunicanti grigi e alla sezione del tronco simpatico solo caudalmente al 3° ganglio, ma che non prevede le asportazioni dei gangli e del tronco simpatico intermedio.
Attualmente pratichiamo l’intervento solo per via toracoscopica ed i vantaggi sono sembrati notevoli, paragonabili a quelli già riscontrati in altre procedure toraco- o laparoscopiche che si traducono nell’assenza di dolore, nell’assenza di cicatrici, tranne le piccole incisioni dei trocars, nel più rapido reinserimento nella vita sociale e lavorativa dei pazienti operati.
     

L'intervento chirurgico in toracoscopia
con intubazione tracheale separata per i due polmoni,
caso clinico n° 1

L'anestesia generale è indispensabile considerando il tipo di accesso al cavo toracico che comporta un pneumotorace. L’intubazione tracheale deve consentire la ventilazione separata dei due polmoni;

  1. paziente in decubito laterale con l’arto controlaterale rispetto al lato dell’intervento disteso lungo il corpo e l’arto omolaterale all’intervento piegato a 90° rispetto al corpo e sostenuto da un archetto;
  2. modesto anti-Trendelemburg tale da consentire al polmone escluso dalla ventilazione di cadere, per gravità, verso il basso;
  3. introduzione del 1° port e, solo se necessario, pneumotorace modesto con CO2 a 8 mmHg: alte pressioni non solo non sono necessarie, ma possono provocare o accentuare uno "sbandieramento del mediastino" che deve essere assolutamente evitato per le sequele emodinamiche e della dinamica respiratoria che inevitabilmente comporta. Una volta che il polmone è collassato è possibile ridurre ulteriormente la pressione o addirittura escludere del tutto l’insuflazione;
  4. introduzione in tutto di 2, 3 o 4 port a seconda del tipo di intervento che si desidera praticare e dello strumentario disponibile;
  5. identificazione della seconda costa come punto di repere;
  6. apertura della pleura e identificazione della catena gangliare (impossibile in caso di: aderenze pleuriche, grasso sub pleurico (pazienti obesi), pachipleuriti
  7. usare con estrema cautela il bisturi elettrico per evitare lesioni termiche da corrente dispersa al ganglio stellato (S. di Horner);
  8. curare attentamente l’emostasi ed eventualmente richiudere la pleura con alcuni punti per evitare la formazione di raccolte sieroematiche;
  9. posizionare eventuale tubo di drenaggio del cavo pleurico per 12-48 ore;
  10. riposizionamento del malato sul tavolo operatorio e trattamento controlaterale.
Una volta entrati nel cavo pleurico si attende il collasso spontaneo del polmone. Si identifica il decorso al di sotto della pleura parietale (freccie). La pleura è stata aperta e all’interno della finestra creata si identificano la catena (freccie verdi) e i rami comunicanti (freccie blù). La catena è stata sezionata e con la pinza si esercita una trazione sulla parte caudale.
Sotto controllo visivo si procede alla riespansione del polmone e si controlla il posizionamento del drenaggio. Normalmente la secrezione è talmente scarsa che non è necessario posizionare routinariamente un drenaggio. Terminato l’intervento su di un lato si procede nel cavo pleurico controlaterale. Le freccie indicano il decorso della catena gangliare. La catena è stata sezionata e si esercita una trazione sulla porzione residua in direzione caudale. Controllo della riespansione del polmone.
L'intervento è stato portato a termine in circa 20 minuti (tempo operatorio per ogni singolo lato). Contando i tempi necessari al posizionamento sul letto operatorio e al riposizionamento per operare il lato controlaterale la durata sale a circa 110 minuti. I drenaggi in cavità pleurica sono stati rimossi in 1a e in 2a  giornata. La malata è stata dimessa in 3a  giornata.
     
L'intervento chirurgico in toracoscopia
con paziente in decubito prono e senza esclusione polmonare,
caso clinico n° 2
Per evitare di dover riposizionare il paziente alla fine di un tempo operatorio, nel caso di interventi bilaterali, si è pensato di disporre il malato in decubito prono. In questo caso l'intervento viene praticato senza esclusione polmonare. Il paziente viene intubato con un tubo armato in posizione supina e viene quindi ruotato in decubito prono. La visione del campo operatorio risulta dal bilancio delle seguenti forze:
1 - il collasso polmonare che segue al pneumotorace;
2 - la trazione verso il basso esercitata dalla forza di gravità sul polmone parzialmente collassato;
3 - la compressione con il retrattore a ventaglio (fan retractor).
La ventilazione è assicurata da una maggiore frequenza respiratoria (circa 20 atti al minuto) con un tidal volume leggermente ridotto.
Di seguito descriviamo un intervento condotto con questa tecnica:
Si inizia la procedura sul lato sinistro. L'introduzione del toracoport sotto controllo visivo. Se il polmone non collassa spontaneamente viene compresso con un divaricatore a ventaglio (fan retractor). Il polmone viene raccolto inferiormente dal fan retractor in modo da esporre la catena gangliare. Quando viene identificata la catena gangliare si incide la pleura con un dissettore connesso al coagulatore. Con il divaricatore si scostano i lenbi di pleura parietale fino a quando non si evidenzia la catena per un tratto di due metameri. Bisogna porre molta cura nella coagulazione anche dei rami vascolari più fini per evitare la formazione nel postoperatorio di versamenti.
Tutti i rami nervosi satelliti, anche i più sottili, della catena vengono identificati e sezionati. La finestra pleurica con un tratto di catena L'aspetto finale: è stato asportato un tratto di catena per tre metameri ed è stata praticata una emostasi accurata. La freccia indica l'arco dell'aorta. La porzione caudale catena gangliare viene sottesa in direzione mediale dal dissettore. Si pratica l'emostasi su tutti i vasi.
Il tratto di catena viene estratto e inviato all'esame istologico. Vengono identificati e interroti alcuni rami comunicanti. L'intervento a sinistra si conclude con il posizionamento di un drenaggio da mantenere per 24 ore. Si passa dunque a trattare il lato di destra. Il toracoport viene introdotto sotto controllo visivo. Si evidenzia immediatamente l'arco della Vena Azigos. Per trasparenza sollo la pleura parietale viene identificata la catena gangliare (linea blù) per un tratto corrispondente a 2-4 metameri (freccie verdi). Con il dissettore si incide la pleura. La finestra pleurica mette in evidenza in tratto di catena (freccie verdi) con un ganglio.
La finestra viene ampliata verso il basso e verso l'alto. Con le forbici collegate all'elettrocauterio si esegue l'emostasi lungo tutto il bordo della finestra. In questo modo il calore prodotto fa coartare il foglietto sieroso e la finestra rimane bene aperta. Con le forbici si taglia cranialmente il tratto di catena. La catena viene afferrata e sottesa in modo da evidenziare i rami comunicanti. La dissezione della catena procede verso il basso. La catena viene interrotta caudalmente.
L'intervento si conclude con il posizionamento di un drenaggio toracico da mantenere in media per 24 ore.
L'intervento è stato portato a termine in circa 60 minuti (tempo operatorio per i due lati) computando anche il tempo necessario al posizionamento sul letto operatorio (da supino a prono) e il riposizionamento al momento del risveglio (da prono a supino).  Anche in questo caso i drenaggi in cavità pleurica sono stati rimossi in 1a e in 2a  giornata e la paziente è stata dimessa in 3a  giornata.
L'intervento chirurgico in toracoscopia
con intubazione tracheale separata per i due polmoni,
caso clinico n° 3
Questo caso è simile al 1°, ma ne differisce il quanto il paziente è stato ruotato, rispetto al piano del letto operatorio, di solo di 45°. L'anestesia è stata indotta col paziente in posizione supina e successivamente è stato ruotato di 45°.
Sono stati posizionati gli strumenti nella cavità pleurica sinistra e si è aperta la pleura parietale. Inizia la dissezione della catena a livello T2-T3. La freccia blu indica la catena. La dissezione viene prolungata verso l'alto fino a identificare il ganglio C8-T1. La freccia blu indica la catena. La catena è stata sezionata dalle connessioni con C8-T1 e viene stirata verso l'alto e verso il basso. La catena viene ulteriormente dissecata in direzione caudale e poi viene resecata. Da questo lato l'intervento si conclude con il posizionamento di un drenaggio toracico.
Il polmone viene fatto riespandere sotto il controllo della vista. Inizia l'intervento sul lato opposto (destro); con il dissettore si sottende la pleura parietale mentre con il crochet la si disseca in direzione mediale. La dissezione procede fino ad identificare un tratto di catena di 2-3 metameri (frecce blu). La catena viene afferrata con una pinza da presa. La catena è sottesa dal dissettore (frecce blu) mentre la punta di freccia indica una serie di rami comunicanti posteriori.
La catena (frecce blu) viene interrotta in alto con le forbici. L'aspetto dopo la sezione della catena: si apprezzano la breccia nella pleura parietale per un tratto di tre metameri e alcuni vasi venosi subpleurici (frecce blu). Le frecce spesse indicano il decorso della vena Azigos. Un ulteriore immagine dell'aspetto dopo la sezione della catena: si apprezzano la breccia nella pleura parietale e, medialmente ad essa, alcuni vasi venosi subpleurici (frecce blu). Le frecce spesse indicano la vena Azigos. Con il crochet si provvede a perfezionare l'emostasi e a interrompere le fibre comunicanti residue. Anche da questo lato l'intervento si conclude con il posizionamento di un tubo di drenaggio in posizione apicale posteriore.
L'intervento è stato portato a termine in circa 20 minuti (tempo operatorio per singolo lato); a questi tempi vanno aggiunti i tempi per il posizionamento e il riposizionamento. In questo modo la durata totale sale a circa 120 minuti. Il vantaggio è legato alla posizione meno estrema che comporta minori algie nel postoperatorio. Anche in questo caso i drenaggi in cavità pleurica sono stati rimossi in 1a e in 2a  giornata e il paziente è stato dimesso in 3a  giornata.
 
Commenti    
L’intervento solitamente viene portato a termine in un tempo relativamente breve (circa 20 minuti per lato). In linea di massima si perde più tempo a posizionare il paziente sul tavolo che non ad eseguire la gangliectomia. Indicativamente il tempo richiesto dalle varie fasi è quello sottoriportato:
fase intervento durata in minuti
anestesia in posizione supina
10
1a rotazione (a sinistra)
10
preparazione del campo
10
intervento (a sinistra)
20
ritorno in posizione supina
10
2a rotazione (a destra)
10
preparazione del campo
10
intervento (a destra)
20
ritorno in posizione supina
10
risveglio
20
TEMPO TOTALE
130
     
Casistica personale    

La nostra casistica comprende 18 pazienti operati nel periodo compreso tra Gennaio 1993 e Dicembre 2000. Si trattava di persone giovani, in maggioranza di sesso femminile, con iperidrosi localizzata alla superficie volare delle mani e alle ascelle. Alcuni di questi pazienti lamentavano anche sudorazione incontrollata agli arti inferiori (plantare), ma il trattamento non è oggetto di questa pagina. L'intervento è stato praticato in toracoscopia secondo la tecnica indicata in precedenza con intubazione tracheale separata. Per una scelta di sicurezza si è preferito lasciare in sede, nel cavo pleurico operato per primo e nei casi in cui si operava bilateralmente, un tubo di drenaggio toracico da rimuovere o alla fine dell'intervento o a 24 ore di distanza. Nel caso siano stati posizionati due drenaggi il secondo è stato rimosso preferibilmente a 48 dall'intervento. Nessuno dei drenaggi ha mai raccolto se non pochi ml di secrezione sieroematica. Sono stati registrati 4 casi di pnx che si sono risolti con il drenaggio del cavo; in tutti e quattro i casi l'aria non era stata evacuata completamente alla fine della procedura e si era quindi presentata una falda apicale. In un caso la falda non è stata drenata in quanto minima ed è andata incontro a riassorbimento spontaneo in circa 7 giorni. A questo proposito va considerato che, se si pone attenzione a non ledere il mantello polmonare durante l'introduzione cieca del primo port, l'aria non proviene dalla via aerea, ma dall'esterno; pertanto se alla fine della procedura si espelle con cura tutta l'aria dal cavo facendo espandere forzatamente e manualmente il polmone potrebbe non essere nemmeno necessario posizionare un drenaggio. La durata totale dell'intervento è di circa 2 ore nei casi bilaterali ed è il risultato di 2 fasi operatorie di circa 20 minuti mentre tutto il tempo rimanente viene perso nel posizionamento e riposizionamento del malato sul tavolo operatorio. Per evitare questi tempi morti abbiamo praticato anche alcuni interventi senza esclusione polmonare con ventilazione a frequenza aumentata, ma la visione della catena non è apparsa buona come nei casi in cui era stata operata l'esclusione totale. Questa tecnica è stata riservata ai soggetti magri e longilinei.
 
INTERVENTO BILATERALE, QUANDO?
Fino ad ora abbiamo descritto interventi che sono stati realizzati su entrambi i lati. Questa condotta è estremamente gradita ai malati in quanto può risolvere il loro problema in un'unica seduta operatoria. In realtà non si tratta di un solo atto chirurgico, ma di due atti in una sola seduta. Non è un gioco di parole: così facendo si corre un rischio additivo di complicanze rispetto all'intervento monolaterale. Inoltre l'intervento in due tempi distanziati di 30-60 giorni consente al malato di poter valutare i risultati dell'intervento e quindi di poter pianificare con maggior consapevolezza il secondo intervento. Per queste ragioni riteniamo fondato e ragionevole praticare anche interventi in due sedute operatorie intervallate di 30-60 giorni.
L'intervento va praticato tassativamente in due tempi distinti in quei pazienti che non presentano un performance status polmonare ottimale a poter sopportare l'intervento bilaterale in un solo tempo; in questa condizione si trovano tipicamente i pazienti fumatori. Per quanto riguarda la valutazione preoperatoria dei pazienti candidati all'intervento di ETS è disponibile una pagina specifica performance status polmonare e preparazione all'intervento di ETS.
 
RISULTATI, COMPLICAZIONI E SEQUELE
Nella nostra casistica i pazienti hanno manifestato i risultati e le complicanze riportate in tabella:
conversione a cielo aperto nessuna
durata intervento  15-45 minuti, media 25 (monolaterale)
degenza media  4.5 giorni (range 2-7)
perdita ematica  assente (emotorace dai vasi intercostali)
sindrome di C-B-Horner anche solo transitoria assente
pneumotorace  5 casi (in letteratura 10% dei casi)
infezione ferita  assente (rischio minimo)
polmonite da stasi  assente (rischio minimo)
neuralgia intercostale  1 caso (raramente di durata superiore ai 2 mesi)
parestesie arti superiori transitorie assente
dolore toracico posteriore transitorio 3 casi transitori
fenomeno di Raynaud assente
definizione soggettiva del risultato ottimo - 16 casi su 18, 
buono - 2 casi su 18 
lamentela più frequente dolore controllato dalla terapia analgesica
     
Vale la pena di soffermarsi in particolare sul dolore post-operatorio:
dolore toracico: bisogna distinguere il dolore dell'immediato postoperatorio con quello che permane, o compare, a distanza di tempo. Il dolore immediato solitamente è ben controllabile con gli antidolorifici minori specie se somministrati in infusione continua mediante un dispositivo ad elastomero. In genere l'infusione viene mantenuta per 24 ore e al termine non è più necessaria alcuna dose di farmaco. Il dolore che permane oltre le 24 ore solitamente è da imputare a una irritazione del nervo intercostale o della pleura. Entrambi rispondono bene alla terapia analgesica (ad esempio con Ketorolac 30 mg * 2-3/die o con Tramadolo 50 mg * 2-3/die). Nel caso del dolore persistente (v. sotto "neuralgia intercostale") è lecito domandarsi se non sia da discutere il tipo di approccio chirurgico che, evidentemente, può essere stato troppo traumatizzante. In altre parole andrebbe rivista la tecnica di inserzione dei port e andrebbero evitate le manipolazioni intraoperatorie con angolazione estrema del port rispetto alla griglia costale in modo da minimizzare il trauma dei tessuti e del nervo intercostale.
In molti casi al termine dell'intervento chirurgico abbiamo provveduto all'infiltrazione del tragitto dei port con alcuni ml di anestetico locale (Mepivacaina 2% 3-4 ml) allo scopo di ridurre il dolore, mentre in altri casi abbiamo infiltrato il nervo intercostale.
Il dolore di origine pleurica è più raro e va messo in relazione all'irritazione provocata da agenti fisici (gas utilizzato per far collassare più rapidamente il polmone) e chimici (soluzioni di lavaggio). Anche in questo caso una revisione delle opzioni tecniche può essere risolutiva.
Neuralgia intercostale: questa complicanza va considerata come un esito del trauma sul nervo intercostale. L'approccio mininvasivo mediante port da 10-11 mm può risultare traumatizzante nei pazienti con spazi intercostali ristretti. In questi casi è opportuno aumentare la spezzatura e/o utilizzare port e strumentario di diametro inferiore; in alternativa può essere indicato praticare un accesso supplementare. Una manovra che va evitata è quella di angolare eccessivamente lo strumento chirurgico e il relativo port rispetto alla griglia costale. Con una angolazione estrema si rischia di schiacciare il nervo intercostale contro la costa e di danneggiarlo provocando reazioni dolorose che si prolungano nel tempo. In questi casi, a scopo solamente antalgico, può essere utile l'infiltrazione di anestetico (Mepivacaina 2% 3-4 ml) lungo il decorso del nervo. All'anestetico può venire miscelato uno steroide a lunga durata (Metilprednisolone 40 mg + Lidocaina).
     
Tesi di Laurea    

E’ disponibile sul web la Tesi di Laurea tesi PDF della Dr.ssa Alice Cuneo dal titolo "La simpaticectomia toracica nell'iperidrosi". Dalla Tesi è stata tratta buona parte del materiale necessario alla realizzazione di questa pagina web.
E’ disponibile anche la Tesi di Laurea tesi PDF diapo presentazione tesidel Dr. Gabriele Barabino dal titolo "Attuali orientamenti nel trattamento chirurgico dell'iperidrosi primaria" che costituisce un buon aggiornamento del materiale precedentemente pubblicato.
E' anche disponibile una serie di diapositive diapositive lezionerealizzate dal Prof. Pietro Diviacco per la didattica agli specializzandi nell'Anno Accademico 2000-2001. Il file contiene alcuni filmati e pertanto misura circa 2,7M.
Inoltre, sull'argomento è stato realizzato un CD multimediale che è stato presentato come relazione al 7° Congresso Nazionale della S.I.C.E., Urbino, 9-12 Settembre 2001. Il CD non può essere scaricato dal web in quanto misura 648M, ma può essere richiesto agli autori via e_mail richiedi il CD a fronte delle pure spese postali e di costo del supporto.
Nell'anno 2003 sono state realizzate delle lezioni agli studenti della Facoltà di Medicina sull'argomento e sono disponibili alla pagina .

     



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