L'IPERIDROSI OGGI:
QUALI POSSIBILITA' TERAPEUTICHE?

La terapia non chirurgica
il logo del sito: l'iperidrosi è la rugiada che umetta le tenere foglie
   
L'iperidrosi primitiva è una condizione che, pur non riducendo in alcun modo l'aspettativa di vita del soggetto, può influenzarne pesantemente la qualità dell'esistenza.
Questi pazienti vivono con estremo disagio la loro condizione con ripercussioni emozionali sui rapporti sociali e personali. Da questo punto di vista l'iperidrosi può essere considerata una affezione estremamente invalidante.
Nel corso degli anni sono state sperimentate numerose terapie sia di tipo medico sia chirurgico.
Definire quale approccio sia il più valido non è facile visto e considerato che non esiste un test diagnostico che permetta di valutare ne' il grado dell'iperidrosi ne' la risposta alla terapia.
In questa pagina prenderemo in considerazione le varie opzioni terapeutiche non chirurgiche al fine di identificare l'iter terapeutico più adeguato.
Agenti topici
Tanning agents
Anticolinergici sistemici 
Trattamenti psichiatrici 
Iontoforesi
Iniezioni di tossina botulinica
Altre terapie 
Escissione delle ghiandole
   
Agenti topici (Cloruro di Alluminio)
L'alluminio cloruro rappresenta l'agente topico in assoluto più utilizzato soprattutto per il trattamento delle forme a localizzazione ascellare. Per quanto riguarda le forme palmari e plantari i risultati non sembrano essere altrettanto incoraggianti.
La modalità di azione si basa sull'ostruzione meccanica dei pori delle ghiandole sudoripare eccrine causando atrofia delle cellule secretive.
Studi recenti (Hozle e Braun-Falco, 1983) hanno dimostrato la presenza di modificazioni istologiche associate alla riduzione della secrezione di sudore. Queste alterazioni interessano le cellule epiteliali dei dotti ma poiché la porzione secretoria rimane intatta, l'effetto è transitorio e sono necessarie applicazioni ripetute nel tempo per poter mantenere lo stato di anidrosi.
L'uso del cloruro di alluminio permette di ottenere buoni risultati ma richiede da parte del paziente una notevole compliance terapeutica.
Per essere efficace il composto deve rimanere in sede per almeno 6-8 ore. Prima di ogni applicazione la cute deve essere resa il più asciutta possibile; questo perché il cloruro di alluminio in un ambiente umido tende a reagire creando acido cloridrico responsabile di fastidiose manifestazioni irritative.
Per lo stesso motivo il paziente non deve lavarsi prima del trattamento. Il preparato viene applicato sulla parte preferibilmente prima di andare a letto per sfruttare la relativa inattività notturna delle ghiandole sudoripare. Al risveglio il composto deve essere lavato via prima dell'insorgere del sudore mattutino.
Nonostante queste precauzioni quasi tutti i pazienti lamentano un certo grado di irritazione all'inizio del trattamento che poi può scomparire, ma che spesso diventa così insopportabile da convincere il soggetto a rivolgersi ad altre terapie generalmente di tipo chirurgico. Si è altresì visto che l'alluminio esaidrato cloruro in una base alcolica dà una minore irritazione.
L'uso di bendaggi occlusivi in caso di inefficacia della terapia, come suggerito da Shelley e Hurley, oltre a essere molto più irritante, non sembra garantire risultati migliori in termini di rapporto tra costo e beneficio.
Le applicazione vanno ripetute giornalmente o a giorni alterni fino al raggiungimento del grado di sudorazione desiderato per poi essere ripetute solo al bisogno.
Tanning agents 
Pur essendo efficaci nel trattamento dell'iperidrosi, sono associati ad effetti collaterali che ne precludono l'utilizzo in molti casi.
Il più efficace sembra essere la gluteraldeide (da evitare l'uso della formaldeide, responsabile di numerosi casi di sensibilizzazione).
Juhlin e Hanson l'hanno trovata efficace nel trattamento delle forme plantari in tutti e 25 i pazienti studiati all'aumentare della concentrazione. Per poter ottenere un controllo ottimale sul sintomo sono necessarie 2-4 applicazioni settimanali. La comparsa di chiazze brune sulla sede dell'applicazione rende esteticamente sconsigliabile questa tecnica per il trattamento delle forme palmari ed ascellari (mentre può essere utilizzato a livello plantare in quanto le macchie possono essere mascherate facilmente).
Anticolinergici sistemici 
Queste molecole si sono rivelate efficaci nel controllare l'iperidrosi per periodi di tempo limitati.
Questo fatto, aggiunto alla possibilità di incorrere in spiacevoli effetti collaterali (tachicardia, disturbi dell'accomodazione visiva, vertigini, faticabilità, secchezza delle fauci, impotenza, …), ne ha limitato molto l'uso.
L'applicazione più ragionevole sembra essere quella proposta da White, ossia quella di utilizzare gli anticolinergici come una "terapia di emergenza" in tutte quelle situazioni che richiedono un controllo rapido e transitorio dell'iperidrosi. Sempre secondo questo autore possono trarre beneficio dall'associazione con fenobarbital pazienti nei quali sia presente una notevole componente emozionale.
Trattamenti psichiatrici (La psicoterapia) 
La psicoterapia e il biofeedback sono stati usati con scarsi risultati da alcuni autori ma ciò non ci deve sorprendere perché non c'è alcuna prova che l'iperidrosi sia primitivamente un disturbo psichiatrico e sembrerebbe anzi che i disturbi psicologici siano dovuti alle difficoltà del paziente nel stabilire relazioni sociali e lavorative. Greenhalgh e coll. scoprirono che 5 dei loro 28 pazienti erano stati consigliati per il trattamento chirurgico dagli psichiatri perché la loro instabilità emotiva piuttosto che essere la causa primaria, sembrava essere aggravata dal loro problema.
Spesso medici non competenti somministrano farmaci antidepressivi, ansiolitici e stabilizzanti dell'umore come terapia dell'iperidrosi: in realtà così facendo aumentano le ansie e le angoscie dei pazienti aggravando ancora di più la sintomatologia.
Iontoforesi
La iontoforesi rappresenta una valida alternativa terapeutica di tipo non chirurgico per quei pazienti che si sono dimostrati non responsivi al trattamento con cloruro di alluminio.
Si applica con facilità per l'iperidrosi palmare e plantare, mentre è difficilmente adattabile a livello ascellare. Recentemente Midtgaard ha ideato un elettrodo speciale che renderebbe possibile l'applicazione anche a questo livello.
La iontoforesi permette di coagulare elettricamente le ghiandole eccrine. Allo scopo vengono applicate correnti dirette di 15-30mA fornite da un generatore galvanico tramite elettrodi. Gli elettrodi sono connessi a delle vaschette contenenti una quantità di acqua sufficiente a coprire solo il palmo della mano o la pianta del piede. Possono essere trattate simultaneamente solo due aree.
Normalmente l'anodo è connesso ad uno dei due contenitori ed il catodo all'altro; in questo modo la corrente passa attraverso il corpo.
E' possibile anche collegare entrambi gli elettrodi allo stesso contenitore in maniera da far passare la corrente attraverso l'acqua e la parte trattata, ma in questo modo per ottenere gli stessi risultati saranno necessari trattamenti più prolungati e con correnti più intense.
Una volta preparato il paziente, la corrente viene aumentata gradualmente fino a quando non compare una sensazione di formicolio, che comunque non deve mai essere dolorosa, e a questo punto si riduce lentamente l'intensità in modo da evitare il danno termico.
Prima di iniziare il trattamento bisogna avere cura di proteggere eventuali zone circostanti, specie se già lesionate, dal pericolo di ustioni applicando uno strato isolante di vaselina. Orologi, gioielli e qualsiasi oggetto di metallo devono essere rimossi prima del trattamento.
E'importante ricordare che ogni interruzione brusca del trattamento provoca uno shock elettrico che, pur non essendo pericoloso, risulta molto fastidioso; pertanto il trattamento deve essere sospeso riducendo lentamente l'intensità della corrente durante la stessa seduta e tra una seduta e la successiva. Le sedute durano 10-20 minuti e possono essere ripetute 2-3 volte ogni settimana.
I risultati sono migliori se si aggiungono agenti anticolinergici (poldina metilsolfato e bromide glicopirrolato) all'acqua. Poiché può verificarsi un assorbimento sistemico, questa modalità d'uso non mette completamente al riparo dalla comparsa di effetti collaterali.
Iniezioni di tossina botulinica  
Le tossine botuliniche sono una famiglia di neurotossine prodotte da un batterio anaerobio, il Clostridium Botulinum.
La tossina A è stata utilizzata in medicina per parecchie applicazioni che furono ipotizzate per la Ia volta da Justinus Kerner intorno al 1820 nella sua descrizione del botulismo alimentare. La tossina botulinica A agisce bloccando il rilascio di acetilcolina dalla terminazione presinaptica della giunzione neuromuscolare. La degenerazione della fibra nervosa e l'atrofia della ghiandola sudoripara non sembrano essere le principali componenti dell'azione della tossina.
Dato che l'innervazione sia per la giunzione neuromuscolare che per la ghiandola sudoripara eccrina utilizza acetilcolina come neurotrasmettitore, la tossina botulinica A è da poco utilizzata nel trattamento dell'iperidrosi primaria localizzata. In diversi studi clinici la tossina è stata dimostrata essere efficace nel ridurre l'iperidrosi ascellare con ricaduta in media di 4-6 mesi. Per l'iperidrosi palmare si ha una riduzione della sudorazione per 2-12 mesi, mentre per la facciale di circa 5 mesi.
Le dosi sono diverse a seconda del preparato, ma si è visto che vi è una relazione dose-risposta (maggiore dose corrisponde a un più lungo periodo libero da malattia).
La terapia viene eseguita ambulatorialmente e richiede un'unica seduta. Un problema è però rappresentato dal dolore provocato dalle iniezioni sottocute o intradermiche perché sono zone molto sensibili (palme, piante e ascelle).
Gli effetti collaterali sono modesti e consistono in una debolezza muscolare che può persistere per alcune settimane (molto rara se iniezioni ascellari). Alcuni autori riferiscono miglioramenti in più del 95 % dei pazienti.
Quindi questo trattamento sembra essere molto promettente; i suoi difetti sono il dolore durante l'applicazione, la durata limitata nel tempo della sua efficacia, il costo elevato e non ultimo il fatto che non ci sono studi scientifici sugli effetti a lungo termine della tossina.
Altre terapie 
Altre terapie utilizzate per il trattamento dell'iperidrosi primaria sono l'agopuntura, laserterapia, uv-terapia, radiofrequenza. Purtroppo su questi trattamenti non ci sono studi scientifici che ne dimostrino l'efficacia quindi non ci addentriamo nella loro descrizione.
 
In questa pagina, dedicata alla terapia non chirurgica, citiamo anche le due seguenti forme di terapia che sono di tipo chirurgico. Le comprendiamo in questa pagina in quanto sono dirette alla riduzione del disagio provocato dalla sudorazione mediante da distruzione delle ghiandole sudoripare stesse.
Escissione delle ghiandole sudoripare ascellari.
L'asportazione chirurgica delle ghiandole sudoripare è stata proposta da diversi Autori per il trattamento delle forme di iperidrosi ascellare che si siano dimostrate refrattarie alla terapia medica.
La tecnica fu messa a punto nel 1963 da Hurley e Shelley e poi modificata per il trattamento delle forme severe.
La zona sottoposta a trattamento è quella a maggiore concentrazione ghiandolare e viene identificata applicando una soluzione a base di iodio che induce colorazione blu.
Una volta delimitata l'area di intervento, si procede in anestesia generale. L'incisione viene fatta trasversalmente, parallela alle normali linee cutanee, in maniera tale da ridurre al minimo la possibilità di comparsa di cicatrici retraenti. Per lo stesso motivo si è soliti associare una plastica a Z che permette di orientare in maniera ottimale la linea di sutura. La porzione di cute viene asportata insieme al grasso sottocutaneo e poi suturata con filo di nylon o seta 4/0. L'estensione dell'incisione varia a seconda della gravità ma è comunque sconsigliabile oltrepassare la linea ascellare anteriore.
Normalmente non sono necessari drenaggi ma è utile applicare delle medicazioni compressive per facilitare il processo di guarigione.
Il paziente viene dimesso il giorno successivo all'intervento ed i punti di sutura sono rimossi dopo 10-14 giorni.
In uno studio svolto su 14 pazienti sono state riportate alcune complicanze legate a lesione o sofferenza nervosa che sembrano dimostrare come sia sconsigliabile prolungare eccessivamente l'incisione .
Queste comprendono essenzialmente ipoestesia per lesione del nervo intercostobrachiale, dolore persistente a livello ascellare e parestesie della durata di alcuni giorni nel territorio di distribuzione di C8.
La suction-assisted lipolysis.
Questa tecnica consiste nell'operare una liposuzione a livello ascellare nell'intento di aspirare le ghiandole sudoripare contenute nel tessuto adiposo subdermico attraverso un'incisione di circa 1 cm. Non sono necessari drenaggi e la medicazione viene rimossa 5 giorni dopo l'intervento.
Non esistendo in letteratura una casistica adeguata è difficile valutare la reale portata di questa metodica che quindi non va, a nostro avviso, annoverata tra le diverse opzioni terapeutiche.
 


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