complicanze

Le complicanze
della simpaticectomia toracica
nell'iperidrosi palmare

COMPLICANZE

Nel visionare la letteratura sull’argomento uno degli aspetti che salta immediatamente all’occhio è l’enorme varietà di complicanze descritte dai vari Autori.
In realtà è necessario fare una distinzione importante fra quelle che sono le complicanze storicamente riconosciute della simpaticectomia toracica, poche e ben definite, e quel grosso gruppo rappresentato da situazioni che spesso non sono altro che casi limite statisticamente forse non determinanti ma sicuramente estremamente interessanti.
Le complicanze più frequenti sono rappresentate principalmente da tre diverse condizioni. Una quarta condizione è estremamente generica e può seguire qualunque tipo di intervento chirurgico:

1 - attualmente la sudorazione (iperidrosi) di compenso rappresenta il principale problema che si deve affrontare nell’ambito di queste tecniche in quanto rischia di vanificare completamente tutti gli sforzi compiuti per risolvere questo disturbo. La rigenerazione delle fibre nervose del simpatico non è mai stata dimostrata dopo una denervazione praticata correttamente, ma è plausibile che si verifichi una riorganizzazione e un riadattamento della funzione del simpatico sia nelle zone denervate sia in quelle adiacenti. Può essere molto frustrante per il paziente scoprire che l’intervento ha risolto il problema in una sede ma lo ha fatto comparire in un’altra. Si tratta probabilmente di una risposta termoregolatoria ed è un reperto descritto con frequenza abbastanza variabile a seconda delle statistiche dal 37% al 75%. La sua esistenza viene rilevata generalmente nel follow-up ed il 30% dei pazienti lo descrive come una sudorazione eccessiva, specialmente durante l’esercizio fisico e con il caldo.
Alcuni autori distinguono i seguenti tipi di sudorazione di compenso:

- iperidrosi fantasma (senso di "bagnato" senza reale sudorazione);
- iperidrosi facciale stimolata da cibi sapidi;
- iperidrosi palmare recidiva, al tronco (ascellare, intermammaria), plantare 48-68%.

La sudorazione di compenso non è in alcun modo correlabile al tipo di tecnica impiegata o all’estensione della demolizione praticata. Nella nostra esperienza questa complicanza non è mai stata registrata con certezza. Sebbene in molti casi sia preferito questo disturbo rispetto a quello originale, tuttavia alcuni soggetti vorrebbero poter ritornare alla situazione iniziale. Questa osservazione introduce il problema della reversibilità dell’intervento di cui si tratta estesamente nei files di materiale didattico indicati alla fine di questa pagina;

2 - una seconda, importante complicanza è rappresentata dalla comparsa di una sindrome di Claude-Bernard-Horner. Essa è caratterizzata dalla triade miosi, ptosi palpebrale (o meglio dal restringimento della rima palpebrale), enoftalmo e nel caso specifico sembra essere la conseguenza della asportazione della porzione inferiore del ganglio stellato o, secondo alcuni autori, di una sua lesione in seguito alla diatermocoagulazione delle fibre intergangliari tra lo stellato stesso e T2. E’ importante rilevare come in realtà spesso si tratti di una forma "incompleta" con solo miosi e ptosi. La frequenza di comparsa varia molto a seconda degli studi e dell’esperienza dei diversi operatori, ma in media si aggira intorno al 1-2%. Nella nostra esperienza questa complicanza non è mai stata registrata in quanto poniamo la massima attenzione a non ledere il ganglio stellato e le sue fibre;

3 - per quanto riguarda il pneumotorace in realtà non sempre deve essere considerato una vera e propria complicanza. Il reperto di un piccolo pneumotorace è cosa frequente ed è legato al concetto stesso di simpaticectomia toracica endoscopica. Esso tende a riassorbirsi spontaneamente ed mantenere in sede un drenaggio può aiutare solo a gestirlo nella fase intra- e post-operatoria con maggiore sicurezza.

L’aspetto che sembra doveroso far notare riguardo queste complicanze è che si tratta non tanto di difetti della tecnica chirurgica ma piuttosto di errori nell'indicazione dovuti alla poca esperienza e alla frettolosità dell’operatore.
Se eseguita in un ambiente idoneo e dotato della sufficiente esperienza la simpaticectomia toracica è un intervento rapido e sicuro e oggi rappresenta certamente la migliore scelta terapeutica.

4 - a seguito di qualunque intervento chirugico possono manifestarsi complicazioni per così dire generiche a aspecifiche. Descriviamo il caso di una paziente operata di ETS bilaterale che ha sviluppato una perforazione gastrica su ulcera acuta da stress con peritonite chimica e successivamente una sepsi gravissima con ARDS. Il pronto riconoscimento della complicanza e l'immediata terapia chirurgica hanno avuto la meglio sulle avversità e la paziente è stata dimessa dopo 48 giorni di degenza di cui oltre 20 passati in rianimazione. La storia clinica e le considerazioni sono riportate in una apposita pagina

caso clinico di perforazione gastrica su ulcera acuta da stress con ARDS come complicanza di intervento di ETS

Per le ragioni sopra esposte e considerando che l’intervento chirurgico è mirato solamente al miglioramento della qualità della vita e non al prolungamento della sopravvivenza, il paziente deve essere ben motivato a sottoporsi all’intervento chirurgico e deve essere raccolto un dettagliato e specifico consenso informato.
Va comunque ricordato che è meglio una iperidrosi compensatoria e recidiva ad una pelle completamente secca e che la grande varità degli interventi proposti indica chiaramente che non è stato ancora identificato quello migliore.

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